Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на протяжении пос­ледних десятилетий принимает активное участие в исследованиях по вирусным гепатитам, а также в мероприятиях по профилактике этих заболеваний. Это связано с тем, что вирусный гепатит В (ВГВ) и ВГС по-прежнему представляют собой серьезную проблему и могут вызывать не только острые, но и хронические формы заболевания с переходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному с летальным исходом. Среди острых ВГ (ОВГ) по-прежнему часто встречается ВГА (57%), ВГВ – 25%, на долю микст-ВГ приходится 12,4%. При анализе заболеваемости (6000 больных ВГ) хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) в специализи­рованной клинике вирусных инфекций НИИ гриппа РАМН показано, что ХВГВ составляли 20%, ХВГС – 21%, ХВГВ +С – 23%.

Важным аспектом является токсическое поражение печени, и в пер­вую очередь – связанное с парентеральным употреблением наркотиков. Если наркоманию рассматривать сугубо с медицинской точки зрения, то поражение печени, включая ВГ и ВИЧ-инфекцию, относится к глав­ным ее «осложнениям». Общеизвестно, что именно среди наркоманов с парентеральным путем введения наркотиков резко возросла частота заболеваемости ВГ и СПИДом. Показано, что маркеры ВГВ среди нар­команов обнаруживаются в 44,4-77,4% случаев; острых и хронических форм ВГС – в 38-52% случаев. Вирусный гепатит D часто встречается почти исключительно среди наркоманов, например в таких странах, как Швеция и Испания. Клинически такие ВГ протекают крайне тя­жело, с поражением различных органов, нередко с развитием ОПН. Недостаточность печеночного кровотока, обусловленная интоксикаци­ей и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, наряду с нарушениями микроциркуляции и снижением кислородной емкости приводит к гипоксии гепатоцитов. При ВГ в сочетании с эндо­генными интоксикациями (ЭИ) наркотиками активация ПОЛ в мемб­ранах митохондрий приводит к нарушению проницаемости мембран и гибели клеток. Кроме этого, нарушается окислительное фосфорилирование, уменьшается синтез АТФ и креатинфосфата.

Частота возникновения и тяжесть клинических проявлений синд­рома полиорганной недостаточности, возникающего как функциональ­но-морфологический результат многокомпонентных каскадов пост-гипоксических расстройств тканевого метаболизма при критических состояниях, зависят от неспецифической резистентности организма, и в первую очередь от резистентности к гипоксии. В связи с этим необхо­димо использование в комплексной терапии таких больных препаратов с антиоксидантной активностью.

Целью исследования было изучение переносимости и клинической эффективности реамберина при тяжелых формах вирусных гепатитов и экзоэндогенных интоксикациях, обусловленных внутривенным упот­реблением наркотиков.

Критерием включения в исследование являлись: согласие больного вирусным гепатитом (острым или хроническим) со среднетяжелым и тяжелым течением, а также лиц с гепатитами на фоне употребления нар­котиков. Отбирались лица обоего пола в возрасте 18-55 лет при отсутс­твии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также больные, не получавшие других средств, обладающих антиоксидантной (антигипоксантной) активностью в течение шести ме­сяцев до нашего исследования.

Из исследований исключались беременные женщины и кормящие матери, лица, серопозитивные на ВИЧ-инфекцию, больные сифилисом и гонореей; лица, принимавшие другие (не предусмотренные нашим исследованием) препараты с антиоксидантной (антигипоксантной) ак­тивностью, больные с тяжелыми заболеваниями аллергического генеза. Под наблюдением находился 51 больной различными формами ВГВ и ВГС в возрасте от 18 до 55 лет. Больные распределены на три группы: первая группа – 24 больных ВГ, получавших реамберин (РА) на фоне базисной терапии (БТ); вторая группа (контрольная) – 12 больных сходными формами ВГ на БТ; третья группа – 12 больных, получав­ших РА в комплексной терапии тяжелых и крайне тяжелых форм ВГ, протекавших у наркоманов (наличие экзоэндогенной интоксикации). Все больные были обследованы клинически, биохимически (определяли содержание билирубина, АлАТ и АсАТ, показатели тимоловой пробы, холестерина, желчных кислот). Содержание металлоферментов (трансферрина – ТФ и церулоплазмина – ЦП) в сыворотке крови больных определялось методом радиальной иммунодиф фузии в агаровом геле по Манчини (1965). В работе использовались антицерулоплазминовые и антитрансферриновые стандартные сыворотки.

Клиническая эффективность применения реамберина
у больных вирусными гепатитами В и С

В данном разделе приведен анализ результатов обследования боль­ных первой и второй группы. Приводим клиническую характеристи­ку больных первой группы: пять – имели ОВГВ желтушный вариант, среднетяжелое течение; трое – ОВГВ желтушный вариант с холестати-ческим синдромом, среднетяжелое течение; один – случай ОВГВ жел­тушный вариант, тяжелое течение; девять – ОВГВ на фоне хроническо­го ВГС, в том числе семь – среднетяжелое и двое – тяжелое течение; три случая хронического ВГВ (один – в стадии цирроза с портальной гипертензией, один – осложненный хроническим панкреатитом, один – на фоне токсического гепатита). Двое больных с ВГ неуточненной этиологии, в том числе один – среднетяжелого и один – тяжелого те­чения; один случай хронического аутоиммунного гепатита с высокой степенью активности и фиброза. На момент начала терапии РА у 12 больных ВГ отмечалось нарастание клинической симптоматики заболе­вания; состояние шести пациентов было стабильным; у шести намети­лось некоторое улучшение.

Внутривенно капельно (медленно) применяли 300-400 мл 1,5%-ного раствора реамберина один раз в день на фоне базисной терапии у 18 больных ВГ в 1-10-й дни желтушного периода (или обострения), у шести больных – в период 14-20 дней протекания желтухи. Все пациенты пе­реносили инфузии РА хорошо, аллергических реакций не было. На фоне РА быстрее проходили основные симптомы интоксикации (анорексии, тошнота, слабость, нарушение сна), менее продолжительной была жел­туха, проходили боли в правом подреберье и уменьшались размеры печени. Положительная клиническая динамика на фоне применения РА отмечена у 50-82% больных. Отмечена более ранняя положительная ди­намика биохимических показателей. Так, после РА уровень билирубина ниже 100 мкмоль/л наблюдался у 12 человек, а высокие уровни били­рубина по-прежнему отмечались лишь у шести больных (тогда как до начала лечения РА – у 18 больных). Существенно снизились значения АлАТ у 12 из 18 больных (63%), показатели тимоловой пробы у 40% па­циентов. При изучении содержания сывороточных металлопротеинов в динамике отмечено достоверное нарастание трансферрина после РА по сравнению с контрольной группой больных. Известно, что снижение уровня ТФ характерно для острого воспаления. Кроме того, ТФ (наряду с лактоферрином) характеризует состояние неспецифической резистентности организма. В то же время регистрировалось более значительное снижение медьсодержащего белка ЦП (р<0,05), что указывает на умень­шение напряжения ферментативного звена антиоксидантной системы, которое включается в работу при значительном оксидативном стрессе. Таким образом, применение РА при лечении ВГВ и ВГС способствует повышению неспецифической реактивности организма, что важно для излечения от вирусно-бактериальных инфекций. Повышается антиоксидантный потенциал сыворотки крови, что говорит о специфическом антиоксидантном действии РА. Важно отметить, что после курса РА применение глюкокортикоидов потребовалось у шести больных тяжелыми формами ВГ (24%), в то время как во второй группе (клинического контроля) глюко­кортикоиды использовались в 30% случаев. Этим под­черкивается выраженное дезинтоксикационное действие РА. Средняя продолжительность пребывания в стационаре была достоверно короче в первой (лечение РА), чем во второй группе больных, получавших только БТ (33,6 дня и 40 дней соответственно, р<0,05).Таким образом, применение РА в комплексной терапии острых и хронических форм ВГВ и ВГС способствовало более быстрой положительной клинико-лабораторной динамике по сравнению с больными контрольной группы, что обосновывает необходимость использования инфузий 1,5%-ного раствора реамберина при лечении данных групп больных.

Оценка эффективности реамберина
при тяжелых экзоэндотоксикозах

Известно, что тяжелые формы ВГ на фоне длительного применения наркотиков сопровождаются полиорганными нарушениями, имеющими различную клиническую картину. В таких случаях нередко применяют интенсивные методы введения в специализированных отделениях реани­мации с использованием глюкокортикостероидов. Несмотря на интенсив­ную терапию в полном объеме, летальность среди таких тяжелых больных и сегодня значительная. В настоящем разделе приводятся материалы по лечению 12 тяжелых больных ВГ с токсическим поражением печени, об­условленным парентеральным употреблением некачественного героина и его суррогатов. Клиническая характеристика больных: двое больных ВГВ+С, осложненным токсическим поражением печени, крайне тяже­лое течение, печеночная энцефалопатия 3-4-й степени. Четверо больных ВГВ+С, осложненным токсическим поражением печени, тяжелое течение; у пяти – ВГВ, тяжелое течение, в трех случаях осложненное токсическим поражением печени. Один случай хронического аутоиммунного гепатита высокой степени активности и фиброза, синдром «малой печеночной не­достаточности». Курс 1,5%-ного раствора реамберина составлял от 3 до 12 дней (в среднем пять дней). Препарат назначался внутривенно капельно на фоне базисной терапии при нарастании симптомов эндотоксикоза, во всех случаях состояние больных требовало применения гормонов. В двух случаях печеночной комы курс РА начинался в острейший период заболевания и продолжался от 8 до 12 дней. Отменяли РА на фоне стаби­лизации клинического состояния. Продолжительность комы была трое и семь суток. Реамберин входил в состав полномасштабной интенсив­ной терапии (основным методом детоксикации было частичное заменное переливание крови, соответственно три и шесть раз).

В остальных случаях клиническими симптомами оценки эффектив­ности РА служили классические признаки интоксикации (анорексия, тошнота, рвота, слабость, нарушение сна).

Динамика выраженности симптомов интоксикации на фоне лече­ния РА. Видно, что интенсивность интоксикации значительно умень­шалась под влиянием терапии РА. Следует отметить, что после курса РА состояние тяжелых больных значительно улучшилось. Так, аппетит нормализовался у 70% пациентов (улучшился у 30%), тошнота и рво­та исчезли у 88% (стали выражены у 12%) больных. Слабость исчезла у 75% (менее выражена у 25%), сон нормализовался у всех больных. Достоверным было снижение уровня билирубина после курса РА. Как известно, высокие концентрации билирубина (особенно свободной фракции) обусловливают выраженность токсического поражения раз­личных органов у больных ВГ. Под влиянием инфузий РА гипербили-рубинемия имела положительную динамику снижения у 82% больных, повышение билирубина наблюдалось у 9% и без динамики показатели билирубина сохранялись у 9% лиц. Таким образом, на фоне применения реамберина достоверно улучшались клинические и биохимические по­казатели у больных ВГ с тяжелыми проявлениями экзоэндотоксикоза, обусловленного употреблением героина и его суррогатов.

Выводы

1. Инфузии 1,5%-ного раствора реамберина хорошо переносятся больными различными формами вирусных гепатитов В и С (ал­лергических реакций не было). Отмечена высокая терапевтиче­ская эффективность реамберина в комплексной терапии тяжелых больных ВГ: препарат обладает выраженными дезинтоксикационными, антиоксидантными, гепато- и нефропротекторыми свой­ствами. Выявлено сокращение сроков госпитализации и умень­шение числа случаев использования гормонов у прошедших лече­ние больных по сравнению с группой клинического контроля.

2. Реамберин способствовал быстрой нормализации основных био­химических показателей у больных ВГ. Достоверно повышался антиоксидантный потенциал сыворотки крови, возрастала неспецифическая резистентность организма.

3. Использование реамберина в комплексной терапии тяжелых больных ВГ наркоманов сопровождалось ярко выраженным дезинтоксикационным эффектом с благоприятным исходом крайне тяжелых состояний (печеночной комы).

4. Реамберин рекомендуется включать как обязательное патогене­тическое средство в комплексную терапию тяжелых больных раз­личными формами ВГВ и ВГС, а также больных с признаками по­лиорганных поражений вследствие экзоэндогенного токсикоза.